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12月14日，潍坊市人民政府新闻办公室组织召开2021年第59场新闻发布会（政策吹风会），邀请市医疗保障局党组书记陈延爱，市医疗保障局局长刘棣俭，市医疗保障局党组成员、副局长于晓伟、市医疗保险事业中心副主任马少波向大家介绍潍坊市医疗保障工作有关情况并回答记者提问。

全市医疗保障部门紧紧围绕市委“一一二三四五”基本工作思路和全市工作大局，认真贯彻落实国家、省、市推进医疗保障事业高质量发展的部署要求，坚持向改革要红利、向管理要效益、向创新要活力、向服务要满意，全市医疗保障工作实现全面发展和创新突破。

一建立“潍坊惠民保”成效明显、走在全省前头。为完善多层次医疗保障体系，减轻重特大疾病患者的经济负担，为参保群众再添一重医疗健康保障，于8月26日发布首款城市定制型商业医疗保险“潍坊惠民保”，在市委、市政府的高度重视和推动下，在各级各部门各单位和广大市民的积极参与下，全市共投保328万人，投保覆盖率为36.51%，保费总额4.89亿元，3项指标均为全省最高，走在全国前列。

二“国家医保智能监控示范点”建设获终期集中评审“优秀”等次。2019年5月成功争取为“国家医保智能监控示范点”建设城市以来，经过高标准实施建设，创新构建起“五纵五横”智能监控系统，覆盖412家一级及以上定点医疗机构，使基金监管实现了由人工、事后监管向动态智能、全程监控的全面转型，监管效率提高20倍以上。在2021年9月国家医保局组织的终期集中评审中获“优秀”等次。有关做法得到国家医保局通报表扬和《中国医疗保险》刊文推介。

三全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点取得好成效。2021年6月顺利通过国家医保局组织的“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市”现场调研评估考核并获好评。运用付费办法开展2020年度实际结算，成为全国首批付费城市之一。实际结算中，医疗机构整体拨付率达到96.7%，较上年提高4个百分点；医疗机构合理超支分担金额较上年降低38%，得到普遍认同。我市做法得到国家医保局领导大会表扬，省医保局主要领导作长篇批示肯定。

四被确定为全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。为贯彻国家和省“两病”门诊用药保障政策，与商保机构合作，率先在全省建起“两病”管理服务平台，创新实施城乡居民“两病”门诊用药保障院端“一站式”备案，全市城乡居民“两病”备案达81万余人，居全省第一。今年8月被国家医保局、卫健委确定为全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。

五基本医疗保险参保人数增量居全省第一。把狠抓参保扩面、做大基金盘子作为工作重点，强化各级责任和目标管理，突出贫困人口、在校学生、新生儿应保尽保和对老年群体、外出务工人员参保服务。截至10月底，全市参保903.90万人，较2018年年底增加66.35万人，增量居全省前列，参保率达到96.15%。

六医疗保障待遇水平进一步提高。调整城乡居民和职工医疗保险政策，降低了大病保险起付标准，医用耗材集采中选产品费用全额纳入医保支付范围；将肺结核、肝硬化等6种花费较高的疾病纳入门诊慢性病保障范围；将城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药报销比例提高到60%，取消了二级医疗机构起付线，将合并高血压、糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者年度支付限额提高到600元，进一步减轻了参保群众医疗费用负担。

七打击欺诈骗保成果突出。保持打击欺诈骗保高压态势，开展一季一重点专项治理，全市累计检查定点医药机构6421家，约谈警告719家，暂停协议212家，解除协议176家，行政处罚76家。为构建合力共抓监管机制，完善了有奖举报办法等5个制度文件、9部门联席会议制度、11个部门基础信息共享机制。我市在全省医保基金监管能力提升培训会议上作典型发言。

八集中招采、价格管理取得明显成效。通过国家、省和胶东五市联盟集中招采257种药品、55种医用耗材，年可为群众节省医疗费用6.45亿元。在全省率先落实国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用政策，向112家定点医疗机构拨付结余留用奖励资金3173万元。优化调整医疗服务项目价格，探索建立动态调整机制。为保障群众尽早用上救命好药，将114种国家谈判药品及时纳入医保报销范围，52种高值药品建立医院、药店“双渠道”购药模式。

九“我为群众办实事”反响较好。一是创新“互联网+医保+医疗+医药”服务。在6家二级以上综合医院推行申报备案便捷化、管理服务专区化、线上线下一体化、药事服务精细化、城乡服务均等化、监控问效常态化“六化”慢病管理服务模式，解决了常态化疫情防控形势下慢病患者就医取药不方便等问题。二是针对镇街以下没有医保经办力量，基层群众办事不方便问题，依托镇（街道）卫生院和村（社区）卫生室建立医保服务站（点）2675个，医保服务基层延伸全覆盖。省政府领导给予批示肯定，国家医保局宣传推介。三是个人账户省内“一卡通行”定点医药机构、跨省住院联网结算定点医疗机构实现2个“100%”全覆盖，全市6419家定点医药机构已实现个人账户省内“一卡通行”，外地来潍持卡消费33.23万人次，总金额5125.5万元，我市参保群众到省内其他地市刷卡26.4万人次，总金额3554.95万元，异地就医结算医疗机构数量全省第一。

十在全省医疗保障系统经办服务“六统一”暨行风建设专项评估中获得好成绩。一是医保“一次办好”、服务标准化取得明显成效。全市医保经办服务实现“六统一”网办、掌办事项达到100%，所有应急事项实行承诺制容缺办理。3个县市创建为首批“山东省医保经办服务标准化窗口”。二是大力推进医保信息化建设。建成潍坊市医疗保障数据资源中心；动员全系统做好信息平台测试、医保数据治理以及贯彻医保业务信息编码工作，为国家统一的医保信息平台上线打好坚实基础；医保电子凭证激活率达到62.29%，走在了全省前列。三是创新医保服务举措。会同市委组织部为20名建国前老党员提供免费上门助浴服务，对老年群体实施“2+4+6”服务模式。在全省医疗保障系统经办服务“六统一”暨行风建设专项评估中获得第2名。

人民网记者提问2022年度城乡居民基本医疗保险参保筹资已经开始了，在参保筹资方面，我市对特殊群体有哪些优惠政策？刘棣俭回答2022年度城乡居民基本医疗保险参保筹资主要对以下三类群体执行优惠政策。一是学生、儿童统一按低档缴费，享受高档待遇。也就是说每人每年按320元标准缴费，在一、二、三级定点医疗机构发生的符合政策的住院医疗费用，医保基金分别按90%、80%、65%的比例报销。二是参加城乡居民医疗保险连续缴费满3年的，住院报销比例比同一规定标准提高1个百分点。三是对脱贫享受政策人口和即时帮扶人口、城乡低保对象、特困供养人员、政府供养的孤儿等医疗救助对象，由政府按规定标准资助参保。借此机会，也提醒广大居民朋友，我市城乡居民医疗保险集中缴费期截至12月底，请大家一定及时参保缴费，超过集中缴费期后，不但要个人缴费部分需要自己承担，财政补助的部分也需要个人承担，而且还有3个月的待遇享受等待期。只有正常参保，才能及时享受到基本医保、大病保险、“潍坊惠民保”等相关待遇保障。

大众网记者提问最近国家、省市组织开展药品、医用耗材集中招采的力度很大，但也有群众反映个别集采药物买不到、用不上，请问市医保局在集采药物保供方面做了哪些工作？刘棣俭回答我们在跟踪集中带量招标采购政策实施的过程中，也发现了这个问题，并采取了一些措施。一是建立集采监管平台，全流程展示每笔订单的响应速度，实时监测药物供应情况。二是推进保供服务下沉，如寒亭区在村卫生室和社区卫生服务站设立了集采药品摆放专区，公开展示集采药品，明码标价，打通集采药品保供“最后一公里”。三是推动按病种分值付费改革，让医疗机构在“挣分”“算分”时，优先选择质量有保证、价格更实惠的集采药品。四是对普遍反映供应不及时、供货能力不足的生产企业及时进行约谈，严格按照“中标必须履约、违约必受惩诫”的要求，综合运用信用评价结果，对这些企业进行惩戒。下一步，市医保局将继续把药品、医用耗材集中带量招标采购作为为民办实事重要工作来抓，坚持质优价廉的集采原则，多措并举促保供稳价，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

速豹新闻网记者提问“潍坊惠民保”的投保工作很成功，广大投保群众关注的是下一步的理赔服务能否到位，真正做到惠民便民，请问在这一方面我们潍坊将采取哪些保障措施？陈延爱回答一是惠民保理赔标准是利用已有数据多元测算出来，但由于缺少经验数据，就可能出现政策设计偏差。从外地实践看，制定政策时偏保守一些，都留有了一定余地。针对这一实际，我们将在实施半年后对理赔报销政策进行优化调整，以保证年度理赔率达到90%以上。也就是说，如若有超的保费余额，就将对投保患者实施二次理赔报销，从而确保将保费最大程度用于投保群众。二是在市内就医，除个别情况外一律实行借助基本医保、大病保险、医疗救助结算系统一站式结算；到市外就医的或异地居住的，凡是能联网的，都实行一站式联网结算，凡因特殊原因不能一站式结算，都通过市、县医保中心进行线下审核理赔，但患者可以通过线上申请和提供材料。也就是说，能有效实现患者就医不垫资、不跑腿或少跑腿。三是建立理赔告知书制度和群众咨询投诉受理机制。理赔实行与医保一站式结算服务，群众是“无感”的，实行理赔告知书制度，可让群众“有感”，这样就可做到理赔过程“无感”和理赔结果“有感”有机结合。

潍坊传媒网记者提问刚才介绍，我市是国家医保局、卫健委确定的高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，请问我市的“两病”患者能够得到哪些实惠？于晓伟回答城乡居民“两病”门诊用药保障，是增强基本医保门诊保障能力，提升人民群众幸福感、获得感的重要举措。市医保局主要抓了3件事：一是扩大政策受益面。定点医疗机构按诊疗规范确诊的患者，直接纳入“两病”门诊用药保障。基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者整体纳入保障范围。截至目前，全市居民“两病”备案81.22万人，就诊56.47万人次，基金支出1292万元。二是提高报销待遇。“两病”门诊用药，医保支付不设起付线，报销比例提高到60%。高血压、糖尿病年支付限额分别为300元、400元。三是创新服务模式。开发院端医保服务平台、两病门诊结算系统，实现了备案、报销不出村，对于行动困难身边没有子女的“两病”患者，还可通过乡医定期送医送药上门。“两病”线上医保服务获全市优质服务项目。今年，我市被国家医保局、卫健委批准为“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，下一步，一是重点推进“两病”“医防融合”。将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，将健康档案管理、慢性病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者的规范化管理率和合理用药率，稳步提升“两病”患者健康水平。二是保障药品供应。“两病”门诊用药实行长处方制度，最长处方用药量可延长至12周。积极推进线上复诊、处方流转、医保结算、网定店取、药品配送等“互联网+医保+医疗+医药”服务，为群众提供多形式的医保服务。三是加强“两病”门诊用药监管。依托智能审核系统，做到事前事中事后全程监管，防止欺诈骗保问题发生。

潍坊日报记者提问有的参保人员反映外出就医需要办理转诊、转院手续，请问医保局在简化外出就医报销手续方面有哪些举措？马少波回答按照现行规定，我市参保人员外地就医医保报销时有3种情形，一是长期异地安置的个人首先自付比例为零，二是经备案转院、出差探亲途中突发急症住院的，个人首先自付比例10%，三是因个人原因自行到外地住院的个人首先自付比例30%。市医保局按照市委、市政府关于“减证便民、一次办好”要求，立足于为参保人办实事、解难题、疏堵点，于12月7日印发了《关于转发<山东省医疗保障局 山东省财政厅关于调整我省参保人员异地就医政策有关问题的通知>的通知》，对异地就医类别进行了整合，对异地就医经办服务程序进行了简化。自2022年1月1日，把经备案转院、出差探亲途中突发急症住院、因个人原因自行到外地住院统一整合为“临时外出就医”，医保报销个人首先自付比例统一规定为10%，剩余部分按我市三级医院住院报销政策规定执行。异地就医备案不再提供户籍证明、居住证等证明材料，实行承诺备案制（个人书面承诺异地居住、工作、生活6个月以上），“临时外出就医人员”不再提供转院证明、急诊证明等证明材料，参保人员可通过国家异地就医APP、鲁医保、潍坊医保、电话通知等多种方式通知参保地医保部门办理异地联网就医手续，其中，省内住院、门诊慢性并、普通门诊可与在我市市内就医一样直接办理联网住院。